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慢性肾脏病合并心衰的诊治 | KDIGO 会议共识

2020-01-03 07:37:27 豪门国际 已读

对有或无 CKD 的患者群体来说,HF 治疗策略相同,但是,由于大多临床试验将 eGFR < 30 ml/min 作为排除标准,而且当治疗 HF 时患者的 eGFR 会出现波动,无法判断是肾功能恶化还是一过性血流动力学不稳定所致。

CKD 并发症的治疗以及透析也会对 CKD 合并 HF 患者有益

CKD 中的 HF 尚无被普遍接受的诊断标准,但超声心动图因为可以直观看到心腔容积、心室收缩和舒张功能,室壁厚度等信息,可以作为重要的诊断手段。

射血分数保留型心衰(HFpEF),射血分数 ≥ 50 %;

编辑 | 徐德宇

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原标题:慢性肾脏病合并心衰的诊治 | KDIGO 会议共识

新诊断的 HFrEF 要迅速做风险分层,判断是否为缺血因素所致。目前尚无终末期肾病患者心脏血管重建的 10 年结局数据。

据报道,CKD 患者中 HF 的发病率在 17% ~ 21%,而随着 CKD 严重程度的升高,HF 患病率升高。CKD 患者可能不会按照指南接受药物治疗,原因在于他们更易出现低血压、肾功能恶化和高钾血症。

补充足量巨量及微量元素有益;

总之,由于 CKD 中的 HF 更像是一种复杂的疾病或一组综合征。因此,临床医生需要谨慎地将临床表现与生物标志物、影像学评估以及治疗策略进行整合。治疗过程中,要注意避免 HF 和 CKD 背景下的药物副作用并密切监测心肾功能。

目前仍需长期的前瞻性研究。

有临床报告指出,肾脏移植后可出现心功能逆转以及心脏超声参数改善,该证据支持了「尿毒症性心肌病」这一概念。但对于长期透析患者,心功能逆转不太可能出现。因此,对于那些左心功能不佳的终末期肾病患者,我们不应将其排除在肾脏移植名单,甚至特定情况下,应放在优先位置。这些方面

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目前对 HFpEF 尚无明确的治疗方法,而对 HFrEF,ACEI 和 ARB、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor neprilysin inhibitors, ARNI)、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonists, MRAs)可以明确改善预后。但是,没有足够证据可以证明这些药物对 HFpEF 也有相当疗效。

中等型心衰(HFmrEF), 射血分数在 40 % ~ 49 %。

Heart failure in chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. KI,June 2019Volume 95, Issue 6, Pages 1304–1317

参考文献

增加透析次数,如每周 6 次家庭夜间透析,可以显著降低 HF 住院率和心血管死亡率;

在 HF 合并 CKD 患者中,由于担心高血钾的发生,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的使用率很低,停药率很高。研究发现,使用 4 周锆硅酸钠可以显著降低该组患者血钾,且复发率更低。但是主动降钾是否能增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的使用,以及是否会心功能有改善,仍需要更多研究证实。

当怀疑透析患者出现 HF 时,需要先排除肺源性呼吸困难。诊断手段同上,但有几点需要注意:胸部影响敏感性较差;心脏超声最好在非透析日且患者接近干体重时做;心电图检查也有一定意义。

透析液降温可以减少透析相关反复缺血损伤。

预防 HF 的发生,核心在于血压和血糖的控制。严格血压控制是指收缩压低于 120 mmHg,可以显著降低 CKD 患者 HF 发病率;钠糖协同转运子 2 抑制剂不仅可以延缓肾功恶化,还能降低 HF 患者住院率。

定义、病生、流行病学

诊断

西那卡塞治疗可以延缓透析患者首次 HF 发病;

HFpEF 和 HFrEF 有着不同的流行病学特征:HFrEF 中约有 2/3 是由缺血性心肌病所致,而 HFpEF 则与年龄、肥胖、糖尿病及久坐相关。

根据 2016 年欧洲心脏学会指南,心衰分为:

非透析依赖 CKD 的 HFpEF 的诊断较为困难,需要多种客观检测手段的支持。BNP 和 NT pro-BNP 作为心功能的生物标志物具有较高的阴性预测值;预后标记物包括钠尿肽、心肌酶、可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3。

治疗

HF 可作为原发病引起继发性 CKD,或因二者共有风险因素而并发。因此,判断谁是原发疾病相当具有挑战性。

依普利酮和螺内酯在 HF 合并 CKD G3a-G3b 的有效性与无 CKD 相当。但目前缺乏相关数据证明 MRAs 在更低肾功能群体的疗效。一项观察性研究发现,给 CKD G5 期患者使用螺内酯,患者死亡率和住院率显著升高。目前一项 RCT 研究 ALCHEMIST 正在招募中,试图探明 HFrEF 合并透析群体使用螺内酯的有效性和安全性。

促红细胞生成素(ESA)对 CKD 患者的 HF 预防和治疗无效,但是,对于慢性 HF 和缺铁患者,静脉补铁可以改善症状、提高生活质量;

下面重点讨论 MRAs 以及药物治疗过程中的高血钾。

CKD 引发 HF 的风险因素有血压控制不良、水钠潴留以及左心室肥厚和纤维化等。透析患者的动静脉瘘也显著增加心脏负担,加快心功能恶化。

非透析依赖 CKD 的 HFrEF 的诊断与普通人群中 HFrEF 的诊断平行,除了注意常规监测上述指标外,还可以通过体格检查、胸部影像和肺超声来判断患者容量状态。

射血分数降低型心衰(HFrEF),射血分数< 40 %;